เช็กก่อนซื้อประกันสุขภาพ FTC สหรัฐฯ เตือน 25 บริษัทอย่าโฆษณาให้เข้าใจผิด

FTC ส่งจดหมายเตือน 25 บริษัทที่ขายแผนประกันสุขภาพ

จดหมายส่งถึงบริษัทที่ขายหรือสร้างลีด (รายชื่อผู้สนใจที่ส่งต่อให้ผู้ขาย) ของแผนหลายประเภท ได้แก่ แผนประกันสุขภาพผ่านตลาดกลางตามกฎหมาย Affordable Care Act (ACA Marketplace) แผน limited indemnity ตามที่ FTC เรียกในประกาศ และโปรแกรมส่วนลดการรักษา (medical discount program) FTC ไม่เปิดเผยชื่อบริษัทที่ได้รับจดหมาย

จดหมายไม่ได้กล่าวหาว่าผู้รับรายใดทำผิด FTC ขอให้ทบทวนโฆษณาของตัวเองให้ถูกกฎหมาย และคาดว่าจะส่งจดหมายเพิ่มเป็นระยะ คริสโตเฟอร์ มูฟาริจ (Christopher Mufarrige) ผู้อำนวยการสำนักคุ้มครองผู้บริโภคของ FTC กล่าวว่า 'open enrollment is not an invitation to misrepresent what their plans actually cover' หรือก็คือช่วงเปิดรับสมัครไม่ใช่โอกาสที่จะบิดเบือนว่าแผนครอบคลุมอะไรจริง

FTC แยกพฤติกรรมที่อาจผิดกฎหมายไว้ 4 ข้อ ข้อแรกคือบิดเบือนสิทธิ์ประโยชน์หรือข้อจำกัดของแผน ข้อสองคือนำเสนอแผนว่าเป็นประกันสุขภาพหลักหรือครอบคลุมเทียบเท่า ทั้งที่ไม่ใช่ ข้อสามคือบิดเบือนค่าใช้จ่าย และข้อสี่คืออ้างของแถม เงินคืน หรือสิ่งจูงใจอื่นที่ไม่เป็นความจริง

แผนที่ฟังดูเหมือนประกัน ต่างจากประกันหลักอย่างไร

แผนประเภทนี้คือผลิตภัณฑ์ที่โฆษณาให้ฟังดูเหมือนประกันสุขภาพแบบครอบคลุม แต่จริงๆ เป็นโปรแกรมส่วนลดการรักษา หรือโปรแกรมสิทธิประโยชน์จำกัดอย่างยิ่ง (extremely limited benefit program) FTC บอกในคำเตือนผู้บริโภคช่วงเปิดรับสมัครปีนี้ว่า โฆษณาบางชิ้นสัญญาว่าเป็นประกันสุขภาพแบบครอบคลุมแต่ให้สิทธิประโยชน์จำกัด และบางผลิตภัณฑ์เป็นบัตรส่วนลดการรักษา ไม่ใช่ประกันสุขภาพเลย

คดีปี 2561 ที่ FTC ดำเนินการกับผู้ขายแผนลักษณะนี้ ช่วยให้เห็นภาพว่าต่างกันตรงไหน FTC ระบุว่าแผนที่จำเลยขายไม่ใช่ประกันสุขภาพ และใช้แทนประกันสุขภาพไม่ได้ แผนในคดีนั้นไม่คุ้มครองโรคที่เป็นมาก่อน ไม่คุ้มครองยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ และจ่ายค่าพบแพทย์เพียง 50 ดอลลาร์สหรัฐ ไม่เกิน 3 ครั้งต่อปี ขณะที่ประกันแบบครอบคลุมที่ผู้ซื้อเข้าใจว่าได้รับ ครอบคลุมโรคที่เป็นมาก่อน ยาที่แพทย์สั่ง และการรักษาแบบผู้ป่วยในและฉุกเฉิน

ส่วนประกันหลักตามกฎหมายสหรัฐฯ FTC อธิบายในคดีบริษัทเบเนฟิตต์ (Benefytt Technologies) ปี 2565 ว่าแผนที่ผ่านเกณฑ์ต้องให้สิทธิประโยชน์บางอย่าง เช่น การตรวจป้องกันโรค และต้องกำหนดเพดานค่ารักษาที่ผู้บริโภคต้องจ่ายเอง สองข้อนี้เป็นจุดที่ผู้อ่านใช้เทียบได้ว่าแผนที่ได้รับเสนอมีหรือไม่มี

เช็กก่อนซื้อประกันสุขภาพ ต้องอ่านอะไรในใบเสนอขาย

สี่ข้อที่ FTC เตือนนำมาใช้เป็นรายการเช็กได้ทั้งกับประกันสุขภาพและประกันเดินทางไปต่างประเทศ ควรขอเอกสารเต็มของแผนมาอ่าน ไม่ตัดสินใจจากหน้าโฆษณาหรือคำบอกเล่าของผู้ขายอย่างเดียว สิ่งที่ควรหาในเอกสารมีดังนี้

• ตารางผลประโยชน์ว่าจ่ายอะไรบ้างและวงเงินเท่าไร
• ข้อยกเว้นว่าไม่คุ้มครองอะไร
• เพดานค่ารักษาต่อครั้งและต่อปี
• ระยะรอคอยว่ามีหรือไม่ และนานเท่าไร
• ค่าใช้จ่ายทั้งหมดที่ผู้ซื้อต้องจ่าย รวมค่าธรรมเนียมอื่นนอกจากเบี้ย
• เงื่อนไขของแถมหรือเงินคืนที่โฆษณาไว้

คำถามที่ควรถามผู้ขายตรงๆ คือสิ่งที่ซื้อเป็นกรมธรรม์ประกันภัย หรือเป็นโปรแกรมส่วนลดการรักษา ถ้าคำตอบไม่ชัดหรือผู้ขายเลี่ยงที่จะตอบ ควรชะลอการตัดสินใจ และถ้าโฆษณาบอกว่าครอบคลุมทุกอย่าง แต่ตารางผลประโยชน์และข้อยกเว้นในเอกสารบอกอีกอย่าง ให้ยึดเอกสารและสอบถามผู้ขายเป็นลายลักษณ์อักษร

กรณีประกันเดินทางไปต่างประเทศ ควรเทียบข้อยกเว้นและเพดานค่ารักษากับแผนเดินทางจริงของตัวเอง เช่น ประเทศปลายทางและกิจกรรมที่จะทำ

ช่องทางร้องเรียนในไทย

เรื่องประกันภัย ร้องเรียนได้ที่สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ. หรือ Office of Insurance Commission) ผ่านระบบรับเรื่องร้องเรียนออนไลน์ PPMS ที่ complaintportal.oic.or.th ผู้ใช้ต้องลงทะเบียนผ่าน ThaID ก่อน และลงทะเบียนผ่านไลน์ "คปภ. รอบรู้" ซึ่งต้องรออนุมัติก่อนใช้งาน คปภ. มีสายด่วน 1186

ถ้าเป็นเรื่องโฆษณาหรือการขายที่ผู้บริโภคเสียเปรียบ สำนักงานคณะกรรมการคุ้มครองผู้บริโภค (สคบ. หรือ Office of the Consumer Protection Board) มีสายด่วน 1166 และระบบร้องทุกข์ออนไลน์ที่ complaint.ocpb.go.th ผู้ร้องเข้าสู่ระบบ กรอกข้อมูลผู้ถูกร้อง และติดตามสถานะเรื่องได้ ก่อนยื่นเรื่อง ควรเก็บภาพหน้าโฆษณา ใบเสนอขาย และข้อความที่คุยกับผู้ขายไว้เป็นหลักฐาน

ที่มา: ข่าวประกาศ FTC เรื่องจดหมายเตือนผู้ทำการตลาดแผนประกันสุขภาพและผู้สร้างลีด คำเตือนผู้บริโภคของ FTC ช่วงเปิดรับสมัครประกันสุขภาพ ข่าวประกาศ FTC คดีปี 2561 และ 2565 ระบบร้องเรียน PPMS ของ คปภ. และระบบร้องทุกข์ออนไลน์ของ สคบ.